脑卒中为脑血循环障碍病因导致的突发局限性或弥漫性神经功能缺损的脑部疾病的总称。脑卒中为急性脑血管病中最常见的类型，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。脑卒中的治疗包括急性期治疗及危险因素长期管理。其中卒中后高血糖为重要管理方面。
卒中后高血糖的发生率及高血糖机制
卒中患者多伴有高血糖，研究显示约43％-68%的患者存在脑卒中后高血糖。一项纳入238例急性卒中患者的糖代谢紊乱荟萃分析显示：20.2%为已确诊糖尿病患者，16.4%患者为新诊断糖尿病，23.1%患者存在糖耐量减低，0.8%患者为空腹血糖受损，只有19.7%患者血糖水平正常，另有19.7%患者出现应激性高血糖。
临床上脑卒中患者高血糖多因既往有糖尿病病史或糖代谢异常或非糖尿病患者出现应激反应。应激性高血糖发生的机制主要有胰岛素反向调节激素增加，细胞因子的大量释放及发生胰岛素抵抗。
1、机体出现应激状态时，最重要的神经-内分泌反应是激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，糖皮质激素分泌迅速增加，促进蛋白质分解，葡萄糖异生，补充肝糖原储备，升高血糖，以利于保证脑等重要器官的葡萄糖供应，同时机体增加肾上腺素、生长激素及胰高血糖素等胰岛素反向调节激素的释放，最终引起血糖升高。
2、在应激性高血糖产生机制中，免疫细胞和其他组织释放的多种细胞因子起着十分重要的作用，其中主要参与的细胞因子有肿瘤坏死因子α、白细胞介素-1、白细胞介素-6等。细胞因子通过刺激反向调节激素的分泌和导致胰岛素抵抗而产生高血糖效应。
3、胰岛素抵抗是指胰岛素的外周靶组织对内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低，从而导致生理剂量的胰岛素产生了低于正常生理效应的现象。在危重患者中常可发生明显的胰岛素抵抗，但发生胰岛素抵抗的细胞和分子学机制目前仍不十分清楚，一般认为可能与胰岛素受体前、受体功能异常、受体后信号转导、葡萄糖转运、细胞内代谢障碍及细胞因子等因素有关。
高血糖对脑卒中的影响
首先，糖尿病为脑卒中的独立危险因素，一项研究显示糖尿病患者发生缺血性脑卒中的相对危险度为血糖正常者的2.3倍。另外大量研究表明，不论既往是否存在糖尿病史，在卒中发病后最初24小时内存在持续高血糖的患者临床转归比血糖正常者更差。
静脉溶栓作为缺血性脑卒中超早期治疗方案，可有效增加脑组织血液灌注，挽救缺血半暗带面积，为脑梗死有效治疗手段。但高血糖可通过破坏血脑屏障导致接受静脉溶栓患者更易发生出血转化，影响缺血性卒中患者溶栓血管再通，增加脑出血风险和溶栓病死率。在临床实践中，血糖小于2.8mmol/L或大于22.2mmol/L为静脉溶栓绝对禁忌症。
除此之外，高血糖还可通过介导细胞内酸中毒、损害血管内皮细胞、减少脑血流灌注等机制诱发脑损害从而导致不良功能预后。一项系统性综述显示合并高血糖患者卒中后30 天内的病死率是血糖正常患者的3倍，神经功能损伤的发生率是血糖正常患者的1.4倍。
卒中后血糖监测及管理策略
1、血糖监测
由于应激状态可导致患者急性期血糖水平升高，而糖化血红蛋白（HbA1c%）可反映该患者近3个月内的平均血糖水平，可更稳定地反映患者日常糖代谢水平。因此建议对卒中患者常规进行空腹血糖及糖化血红蛋白监测或口服葡萄糖耐量试验以及时发现糖代谢异常患者。
对于2型糖尿病患者，在卒中急性期应尽快测量并监测血糖。采用静脉胰岛素治疗的卒中高血糖患者，建议每30 min至2 h进行1次床旁血糖监测；不能进食的危重症卒中高血糖患者建议每隔4~6 h监测1次葡萄糖；能进食的非危重卒中高血糖患者建议在空腹、三餐后2h、睡前、怀疑低血糖时及时进行床旁指尖血糖监测。血糖不达标的卒中高血糖患者建议每3个月监测1次糖化血红蛋白，治疗达标的患者可每6个月监测1次糖化血红蛋白。
2、血糖管理策略
关于缺血性卒中后高血糖启动治疗的时机、血糖控制的目标及降糖方法目前仍不明确。多项大型研究显示在缺血性卒中患者中，急性期严格的血糖控制目标不能改善预后和生存率。根据2019年美国心脏学会和美国卒中学会（AHA/ASA）发布的急性缺血性卒中患者早期管理指南及《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》均推荐卒中急性期血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L。当卒中后血糖水平大于11.1mmol/L或10mmol/L时，需启动降糖治疗，首选胰岛素降糖。
出血性卒中急性期血糖控制目标目前尚无定论。
另外，对于2型糖尿病患者，在由内分泌医师、神经内科医师及心血管专家医师共同制定的《2型糖尿病患者卒中预防及血糖管理专家共识》中推荐，在卒中急性期非进食患者随机血糖控制在7.8~10.0mmol/L，进食患者空腹血糖控制在7.8~10.0mmol/L，餐后2 h血糖控制在7.8~13.9mmol/L。
卒中后血糖水平越低越好吗？
葡萄糖是脑组织最重要的能量来源。事实上，低血糖对大脑造成的危害比高血糖更大。对于糖尿病患者来说，血糖低于3.9mmol/L即属于低血糖范畴，需及时干预并调整降糖方案。
根据2019年美国心脏学会和美国卒中学会（AHA/ASA）发布的急性缺血性卒中患者早期管理指南及《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》均推荐急性缺血性卒中患者血糖低于3.3 mmol/L时，应及时纠正，可给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗，目标是达到正常血糖。
脑卒中患者多伴有高血糖，其原因包括既往诊断糖尿病、应激反应及未诊断的糖代谢异常。临床需通过空腹血糖及糖化血红蛋白监测及时发现血糖异常患者，并对脑卒中急性期高血糖患者进行及时的床旁指间血糖监测。当卒中后血糖水平大于11.1mmol/L或10mmol/L时，需启动降糖治疗，建议卒中患者急性期血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L。
来源：应急总医院
供稿：神经内科
作者：刘慧欣
审核：周卫东
编辑：莫鹏
监制：彭雪征
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